Notificación de sospecha reacción adversa a medicamentos (RAM)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)
Notificacion
Datos del Paciente
Descripción de la reacción adversa
Fármacos
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Datos del Paciente

Descripción de la reacción adversa
Informado por:



Tratamiento de la RAM
Resultado de la RAM

¿Se suspendió el fármaco sospechoso luego de la aparicion de la RAM?

¿Tras disminuir o suspender el fármaco sospechoso disminuyó o desapareció la RAM?

¿Se readministro el fármaco sospechoso luego de suspenderlo?

¿Reapareció o se intensificó la RAM luego de la readministración del fármaco sospechoso?

Consecuencias de la RAM

¿Requirio hospitalización?

¿Prolongó hospitalización?

¿Quedo con secuelas?

Notificación de eventos supuestamente atribuidos a vacunación e inmunización (ESAVI)

(NOTA: LA IDENTIDAD DEL INFORMANTE Y DEL PACIENTE SON CONFIDENCIALES)
Notificación
Datos del Paciente
Dias
Horas
Minutos
Vacuna administrada
Medicamentos
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Datos del Paciente

Efectos del Paciente:
Evolución del Paciente
Seguimiento del paciente:
Informado por: